Nom, Prénom :					Date
Ecole :

à

Madame l’Inspectrice d’Académie

s/c de 

Monsieur l’Inspecteur de l’Education Nationale
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Madame l’Inspectrice d’Académie,

	Conformément aux dispositions des lois 84-16 du 11/01/1984 (article 34, alinéa 7) et 82-997 du 23/11/1982 définissant l’attribution des congés de formation syndicale avec maintien intégral du salaire, j’ai l’honneur de solliciter un congé le 
16 février 2012 afin de pouvoir participer à un stage de formation syndicale.

	Il est organisé par le SNUipp, sous l’égide du Centre National de Formation Syndicale de la FSU, organisme agréé figurant sur la liste des Centres dont les stages ou sessions ouvrent droit aux congés pour la formation syndicale (arrêté du 29 décembre 1999 publié au Journal Officiel du 06 janvier 2000).

	Veuillez agréer, Madame  l’Inspectrice d’Académie, l’expression de mes sentiments respectueux.